Заявка на полис ОСАГО (ограниченный список водителей)

Сведения об автомобиле

Марка и модель автомобиля* обязательно
Мощность двигателя, л/сил* обязательно
Регион регистрации собственника* обязательно
Год выпуска* обязательно
Комментарий к году выпуска
Технический осмотр
Есть действующая дигностическая карта
Необходима запись на ТО
Выберите пункт ТО
Выберите дату
Укажите удобное для Вас время

Данные 1 водителя

Заполните данные на водителей для подтверждения персональных скидок по базе АИС РСА
Фамилия, имя, отчество* обязательно
Дата рождения* обязательно
Серия и номер вод/удостоверения* обязательно
Водительский стаж с* обязательно

Данные 2 водителя

Фмилия, имя, отчество
Дата рождения
Серия и номер вод/удостоверения
Водительский стаж с

Данные 3 водителя

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Серия и номер вод/удостоверения
Водительский стаж с
Если есть еще допущенные к управлению водители, введите их данные в том же формате

Дополнительно Вам требуется:

Полис ДСАГО (Расширение ГО)
Сумма расширения ГО

Сведения о Вас (для связи)

Ваше имя
Ваш телефон или Email адрес* обязательно

Добавлено 2 комментария к Заявка на полис ОСАГО (ограниченный список водителей)

Сергей написал:

02.04.2015 в 15:57

Просьба рассчитать ОСАГО по старым ценам. Можно с 16.04.15. Можно с 11.04.15. Но по новым ценам не надо!

Ответить
- Нужен полис написал:
  
  02.04.2015 в 16:05
  
  Сергей, Ваша заявка обрабатывается, тарифы до 12.04.2015 применяются старые, не переживайте!
  
  Ответить

Добавить комментарий Отменить ответ